一般歯科・口腔外科・小児歯科・審美歯科・予防歯科・インプラント・東京都中央区日本橋3-4-13
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宮崎県
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沖縄県
市区町村
町名以下
性別
男
女
年齢
電話番号
来院目的
歯・歯ぐきが痛い
虫歯がある
歯肉が腫れた
詰め物がとれた
入れ歯を入れたい
インプラント治療を受けたい
歯並びを治したい
歯を白くしたい
アゴが痛い
口の粘膜異常
その他の口腔外科治療
歯の清掃をしてほしい
口臭が気になる
検診をしたい
その他（
）
今の状態
痛くない
少し痛い
我慢できないほど痛い
歯の治療に
ついて
特に気にならない
怖い
アレルギー
特異体質
ない
ある（
）
薬に対する
副作用
ない
ある（
）
治療に
際しての希望
痛いところだけ治したい
悪いところ全部治したい
相談して決める
治療費
保険の範囲内で
範囲外でも最適な治療を
相談して決める
来院希望日時
第一希望
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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11
12
月
1
2
3
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5
6
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9
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28
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30
31
日
午前9:30
午前10:00
午前11:00
午後12:00
午後2:00
午後3:00
午後4:00
午後5:00
午後6:00
第二希望
1
2
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5
6
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9
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11
12
月
1
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日
午前9:30
午前10:00
午前11:00
午後12:00
午後2:00
午後3:00
午後4:00
午後5:00
午後6:00
第三希望
1
2
3
4
5
6
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月
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31
日
午前9:30
午前10:00
午前11:00
午後12:00
午後2:00
午後3:00
午後4:00
午後5:00
午後6:00
特になし
※土・日・祝日は、休診日となっております。
その他ご希望
ご質問
